Schema 4. 
.te Zählkarte im Monat 18 
Für Berstorbene. 
Garnisen tes Armee-Korps. 
Truppentheil [JöN——— 
Todesursache h NN... des Krankheitsschemas. 
Vor= und Zunamen .......... 
Chake........ 
Geburtsort ........Ptovinztc. 
Geburtsdatum 
Größe Brustursan 
Civilberuf .. g 
AusgebebeaimBezktkderBrig-de DM Ijathg Freiwilliger. 
Datum des Eintritts in den Dien . 
Ort und Datum der Erkrankung, per Woeisen 2cr 
(Kaserne, Bürgerqualier, Arrest 2c.) 
ev. dienstliche Veranlassung 
Ort und Datum des Todes, der Verungl, des Selbsimordes. 
Gsagte der Tod aaßerh. rärztl. Behandi. . 
Motiv des Selbstmordes . . 
Ist der Selbstmord unzweiselhoftd . 
Andere mögliche Todesursachen 
Bemerkungen über vorausgegangene Krankh. oder besondere Disposition (Typhus, Wechselfieber, 
Herzkrankheit, Alkoholismus 2c.) 
Auszug aus dem Sektionsprotokoll. 
Kopfhöhle. 
Brusthöhle. 
Bauchhöhle. 
Andere Körpertheile. 
Namen des berichtenden Arztes.