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Liquidation
auf Grund
des 8. 5 Absatz 9 des Unfallversicherungsgesetzes vom 6. Juli 1884.
Krankenkasse (Name, Art, Sitz):
Aufsichtsbehörde (Name, Siztzttzzzzzzzzztzttt. í í í nn.
1)
Betrieb, in welchem sich der Unfall ereignet hat;
Name des Unternehmers (Firma); genaue Orts-
angabe (eventuell Straße und Hausnummerg:
2)
Vor= und Zuname des verletzten Kassenmitgliedes:
Wohnort, Wohnung:
3) Datum des Unfalls:
4) a. der Wiederaufnahme der Arbeit, oder zu a.
b. des erfolgten Ablebens, oder zu b.
# l-é„ des Ablaufs der dreizehnten Woche nach zu c.
Eintritt des Unfalls:
5) Anzahl der Tage, für welche dem Verletzten vom Bezinn der fünften Woche nach Eintritt des Unfalls
bis zur Wiederherstellung (bis zum etwa erfolgten Ableben, beziehungsweise bis zum Ablauf der drei-
zehnten Woche) Krankengeld gezahlt worden it .
a. der Berechnung des Krankengeldes zu Grunde gelegten täglichen
Arbeitslohnes. . .. Jf
6) Betrag des b. (statutenmäßigen) Krankengeldes . den Tag .MA. A
le rund des §. 5 Absaß des Unfallversi erhee für b
Tag gewährten rankengel ......... szq
7) Berechnung. — Das verletzte Kassenmitglied hat von Beginn der fünften Woche seit Eintritt des Unfalls
an Krankengeld insgesammt empfangen:
und zwar für Tage (vergl. Ziffer 5) à 4 & (vergl. Zifer 6 e),
zusammen. M A
Dem Kassenmitgliede stand für de leihe Zeit (teietich (cetutenmäßig) zu und
zwar ffr. Tage (vergl. Ziffer 5) ................... vergl Ziffer ),
zusammen ............ MA 60 4
Mehrauslage, welche der Kasse vom Betriebsunternehmer zu erstatten ist ............... AM» A
8)Bemerkungen:..................·........................................................·..............................................................................................................
Auf Grund des §. 5 Absatz 9 des Unfallversicherungsgesetzes werden * ..................................
............... zufolge Beschlusses des Kassenvorstandes vom ergebenst
ersucht, der unterzeichneten Kasse zu Händen des Hern. die vorstehend begründete
