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8 o 10 1 12 13 14 15 
Der n rwaisengeldberechegten Betrag des jährlichen Zeitpunkt 
Vornamen, Mannes= und Kinder sämmtl liche Vor- Hdes 
n Geburtsnamen. (Nufnamen“ um unterstrichen) Wittwen-, Waisen- Beglans Bemerkungen 
(Rufnamen unterstrichen) geldes geldes Zahlung 9 
Geburtsseit Geburtszeit 
" Tag Tag Tag 
% Wuiam 
  
  
I. Ehe 
II. Ehe 
  
  
  
  
  
  
Die Richtigkeit bescheinigt. 
Ort, Datum. 
Truppentheil (Behörde) 
Unterschrift.