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Mittheilende Behörde: Strafnachricht (A) für das Strafregister zu Aktenzeichen: 
Sleiche Strasnachricht erhlelt das Strasregister zu 
  
Familienname (bei Frauen Geburtsname): 
Vornamen (Rufname zu unterstreichen): 
  
Familienstand: ledig verheirathet verwittwet geschieden 
Vor- und Familien--(Geburts-) name 
des (bezw. früheren) Ehegatten: 
  
Des Vaters Vor- und Familienname: 
  
Der Mutter Vor- und Geburtsname: 
  
  
  
  
  
Ge. Tag: Ge. Gemelnde: Candgerichtobejirt: 
burts. Monat: burts. eo. Straße, Stadtthell: Staat 
tag. Jahr: ort. Vewaungebb: 6 
Wohnort: ev. letzter Aufenthaltsort: 
Stand (Beruf, Gewerbe): ev. Stand des Ehemanns: 
Vorbestraft wegen Verbrechen, Vergehen“) oder aus §F. 361 Nr. 1—8 Strafgesettbuchs: nein ja — vgl. Rückseite — 
  
Sonstige Bemerkungen (ev. Staatsangehörigkeit): 
Vorstehend bezeichnete Person ist rechtskräftig verurtheilt worden: 
am durch wegen auf Grund von zu 
  
*) Krele, Boirkeamt, Amtehaup##msch., Oberamt, Amtebe#rk 2c. 
*# ) Unbrräcksschelge blelben Verurthellungen in Privakklaglachen, In Forkk- 
und Feldrügesachen, wegen Zuwtderhondlungen gegen Vorschriften über Erbebung. · «»· ·· 
össmttichcksdgsdegsapsefckueqadoegeadu«-dkkvekokdmdessaadeskqthp Die Richtigkeit bescheinigt: 
v. 16. Jani 1882 §. 2 Ur. 4 bezelchneten mililärischen Verbrechen und Dergeben. 
Datum: