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Verfolgende Behörde: Steckbriefnachricht (I)) für das Strafregister zu Aktenzeichen: 
  
Familienname (bei Franen Geburtsname): 
Vornamen (Rufname zu unterstreichen): 
  
Familienstand: ledig verheirathet verwittwet geschieden 
Vor · und Famillien · (Geburts ·) name 
des (bezw. früheren) Ehegatten: 
  
Des Vaters Vor- und Familienname: 
Der Mutter Vor- und Geburtsname: 
  
  
  
  
  
  
Ge. Tas: Ge. Gemeinde: Landgeiichtebezirk: 
burts. Monat: burts. wr. Straße, Stadttheil: 
Staat: 
ta g. Jahr: ort. Verwaltungobejirk: 
Wohnort: ev. letzter Aufenthaltsort: 
Stand (Beruf, Gewerbe): ev. Stand des Ehemanns: 
Vorbestraft wegen Verbrechen, Vergeben oder aus §. 361 Nr. 1—8 Strafgesetzouchs: nein ja — zguletzt im Jahre — 
Bemerkungen: 
Gegen die vorstehend bezeichnete Person ist am 
Steckbrief erlassen worden. 
Datum: Unterschrift: 
  
Auskunft des Strafregisters zu 
Die verfolgte Person ist nach Mittheilung de 
am durch wegen 
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auf Gruud von zu 
rechtskräftig verurtheilt worden und besindet sich, wie hiernach anzunehmen, zur Zeit in Haft. 
Die verfolgte Person befindet sich 
Datum: Unterschrift: