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Eingegangen den nn. .................·..·......·....·.. 
.............. des Anmeldungs-Registers. 
des Hebe-Registers. 
(Schwarzstempel.) 
Anumeldung 
Versteuerung für 
zur 
ausländische 
  
Lotterieloose. 
  
  
  
Der einzelnen Loose Des Lotterie- Zeit Abgaben- 
Tag Namen Preis inkl. Schreib= Unternehmers Sitz, der betrag 
der und Wohnung geld c. nähere Bezeichnung, Ziehunga) im Einzel- 
Anmel- des Anzohl in auch Name und der nen und 
dung.Anmeldenden. der fremden deutscher Wohnort des Loose b) in Summe 
» Unternehmers. 
Währung. 
1. 2. 3. 4. b. 6. 7. 8.