Formular 3. 
  
Laufende V9cr. der Karte im Kalenderjahr 188 
Zählkarte für Personen, 
welche 
im Jahre 188. im Bezirke í nn. 
die Staatsangehörigkeit verloren haben. 
1. Por- und Familienname: 
10. 
11. 
12. 
Grschlecht: männlich, weiblich. (Zutreffendes zu unterstreichen.) 
Alter: geborenden m„ 18 
Geburtso: imm Przirk 
Bisheriger Wohnort: · im Bezirk 
Tamilienstand: ledig, verheirathet, verwittwet, geschieden. (Zutreffendes zu unterstreichen.) 
Religin:: :-, 
Beruf und Stellung in demselben 
Verlust der Staatsangehörigkeit aus Aulaß: 
A. des Erwerbs der Staatsangehörigkeit in einem anderen Bundesstaat, 
B. der Auswanderung ins Ausland. 
(Zutreffendes zu unterstreichen.) 
Behörde, welche die Urkunde ertheilt hat — , 
Die AUrkunde wurde ertheilt an einen Familienvorstand oder eine einzelne Person. 
(Zutreffendes zu unterstreichen.) Im ersteren Falle sind die Kartennummern der Familien— 
angehörigen, auf welche sich die Urkunde mit erstreckt, hier anzugeben. 
Land, nach welchem der Wegzug beabsichtigt wird: