Betrag der Vergütung. 
Name und Wohnort Wiederholung guung 
des der a) Mate·b) Ver-ey) zu. Bemerkungen. 
brauchs- 
Empfängers der Vergütung. Seitensummen. ialsteuer.bgabe. sammen. 
Mark. Mark. Mark. 
Summe der Seite 1 
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Amtliche Feststellung. 
Die Richtigkeit des vor- 
stehenden, nach den Belägen 
geprüften Verzeichnisses wird 
bescheinigt und die Ge- 
sammtsumme der Vergütung 
auf 
WMWW(VWW Mark #A#F 
festgestellt. 
Ueberhaupt. 1 
Bescheinigung über erfolgte Aurechnung der Vergütung. 
Vorstehende : IN 
sind heute von mir (uns) auf die an dss m„ Amt in V 
zu zahlend.iaan 18 (heute) fällig werdende Zuckersteuer angerechnet worden. 
& °****.[— , den hien 18 
Wuchungsvermerkll. 
Die zu diesem Verzeichniß gehörigen Steuervergütungsscheine sind bei dem cE 
Amttttt – am XII................·...........·..........·.............. 18 in Zahlung gegeben. 
Der oben festgestellte Gesammtbetrag ist gebucht 
in Einnahme: in Ausgabe: 
(im Zuckersteuer= Heberegister Seite Nr. im Haupt-Journal Seite Nr. 
*) im Kredit-Journal für 18. Seite Nr. im Haupt-Manual Seite nn Nr. 
im Kredit-Manual für 18 — Seite Nr. im Kassen-Journal, Abth. II Seite Nr. 
Die- Kassenbeamte 
  
*) Dieser Vordruck kann nach Maßgabe der Kassenvorschriften in den einzelnen Bundesstaaten geändert werden.