Muster 21. 
  
*) Nr. 
*) Tag der Ankunft: 
Einzel-Erledigungsschein, 
betreffend 
den Zuckerbegleitschein! Nr. des (derr .. -Amts (Stelle) zu 
· vom 189 
über 
uckerhaltige Fabrikate, welche mit dem Anspruche auf Zuckersteuervergütung 
CZucherproduhe, welche mit denm Atuspruclhie au uS 
Ziuchersceuervergütung 
abgefertigt worden sind. 
  
Der vorbezeichnete Zuckerbegleitschein ! ist am 189 hier eingegangen und in 
das Zuckerbegleitschein-Empfangs-Register unter Nr. eingetragen worden. 
Die darin verzeichneten, mit unverletztem amtlichen Verschluß gestellten Kolli mit dem hier 
amtlich ermittelten (angenommenen) Bruttogewicht v0v. kg und dem der Berechnung der Zuckersteuer- 
vergütung (des Ausfulræuschusses) zu Grunde zu legenden Zuckergewicht von kg, in Worten: 
.............................. Kilogramm 
sind am ................................·....·..... 189 unter amtlicher Aufsicht in das Zollausland ausgeführt (in die 
Niederlage hierselbst aufgenommen) worden. 
(Stempel.) (Benennung der Amtsstelle und Unterschrift.) 
  
*) Von dem Zuckerbegleitschein-Ausfertigungsamt auszufüllen.