— 672 — 
Anlage A. 
Staat:t ·.........,..................·...............·....... 
Nachweisungen, 
betreffend 
die Krankenversichernng, 
nach dem Krankenversicherungsgesetz vom 15. Juni 1883 in der Fassung des Gesetzes 
vom 10. April 1892 und den ergänzenden reichsgesetzlichen Bestimmungen, sowie nach 
den Ausführungsvorschriften über die Statistik und Rechnungsführung der Krankenkassen. 
Der Krankenkasse 
Name 
Art!) 
Bezirk““) 
Kreis (Bezirksamt, Amtshauptmannschaft, Oberamt 2c) ..................·.................·.....·....·............·· 
Bezirk der höheren Verwaltungsbehörde 
*) Genau anzugeben, ob Gemeinde-Krankenversicherung, Orts-, Betriebs-(Fabrik-), Bau-, Innungs-Kranken- 
kasse, eingeschriebene Hülfskasse nach dem Reichsgesetz vom --—. auf landesrechtlicher Vorschrift 
beruhende Hülfskasse. « « " 
")BeiBetriebs-(Fabrik-)undBau-Krankenkassennichtauszufüllen. 
DaßFonnularlundllübereinstimmendmitden 
Verzeichnissen, Büchern und der Kasse aufgestellt sind, 
bescheinigt 
Aer Vorstand. 
(Unterschrifttfffff)); , .....·......