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(Unterschristen.) 
S Bezeichnung Ort Anzahl T Summarischer Betrag 
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S der Steuerstelle, Bemerkun 
“* k : : gen. 
wwelche die Ausfertigung der Einfuhr= der beantragten Einfuhrscheine 
scheine beantragt hat. # 
* — Mark #. 
1. 2. 3. 4. A 5. 6. 
1. Hauptamt als Spe- Die anliegenden 
eialhebestelle. Nachweisungen der 
Steuerstellen, sowie die 
Beläge derselben sind 
2. Nebenæollami I. Ki. M. geprüft und richtig be— 
« funden. 
(Unterschrift.) 
(Dienstcharakter des 
3. „ W. betreffenden Hauptamts- 
· beamten.) 
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Summe ç5 
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, den len. 19 
Haupt- -Amt.