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Muster 4. 
Direktivbezirk (Bgl. D. 8. 4.) 
Branntweinbegleitschein II 
Nr. 
Ausfertigungsamt: Empfangsamt: 
Abgabenbetrag und Zahlungsfrist: Mark Pf. Verbrauchsabgabe, 
= Zauschlag, 
zusammen Mark Pf., 
in Worten: 
———— 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
—i—... — — 
—..— — — 
— — — — 
  
  
  
  
— — — 
——— — — 
— 
—— 
sind bei dem Empfangsamte bis zum (in Worten) . 
unter Vorlegung dieses Begleitscheins einzuzahlen, 
widrigenfalls die Einziehung des Betrags von dem Begleitscheinnehmer er- 
folgen wird. 
Annahmeerklärung des Begleitscheinnehmers: übernehme diesen Begleitschein mit den 
daraus sich ergebenden Verpflichlungen. 
„„ den eien 19 
(Unterschrift des Begleitscheinnehmers.) 
  
„Mark Pf. 
  
  
  
  
  
  
  
  
„ den ten 19. 
amt. 
(Stempelabdruck.) (Unterschrift.) 
Vorbuch: 
Branntwein-Abnahme-Hauplbuch . Abth Nr. 
Branntweinbegleitschein-Empfangsbuch . Nr. 
Branntwein-Lagerbuicch . .. Abth. Nr. 
Branntwein-Reinigungsbuch . . Abth. Nr. 
Erledigung des Begleitscheins. 
1. Der Begleitschein ist am 19 
Empfangsbuch unter Nr. eeingetragen. 
2. Der Abgabenbetrag von Mark Pf. ist im Branntweinsteuer-Einnahme- 
buch unter Nr. nachgewiesen. 
–. den ten 19. 
Erledigungsschein Nr. Zisfer 
(Unterschrift.) 
in das Branntweinbegleitschein-