— 741 — 
Muster 1. 
(Anlage A Ziffer V 
der G zollordnung.) 
Bezeichunng der Zollstelle Bezeichunng und Nummer 
des Abfertigungspapiers: 
Begleitzettel 
zu der heute an die Kaiserliche Technische Prüfungsstelle in Berlin zur Untersuchung 
— 
Pm 
% 6 
eingesandten Gerstenprobe. 
. Name und Wohnort des Empfängers: 
. Bezeichnung der Ware nach der Anmeldung im Abfertigungspapier: 
Gesamtgewicht der Sendung, der die Probe entnommen ist: 
Herkunftsland: 
Hektolitergewicht: 
Sonderhektolitergewicht: 
n Angabe der Keimfähigkeit, sofern diese ermittelt worden ist: 
Eingehende Angabe der Gründe für die Einsendung der Probe (Hinweis z. B. auf Farbe, 
Geruch, Größe der Körner): 
(Datum und Unterschrift.)