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Verbindliche Erklärung des Tabakpflanzers. 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Von der Hebestelle auszufüllen Vom Pflanzer auszufüllen 
Erklärung über 
die Blätterzahl die Gewichts- 
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1 2 3 4 5 6 7 
& , den 19 
(Unterschrift des Tabakpflanzers.) 
Abgegeben .·.......·.....·.. , den 19 
(Unterschrift.)