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Anlage 7. 
Deutsches Reich. 
(Königreich Preußen.) 
(Landeswappen.) 
Heimatschein. 
(Für den Aufenthalt im Ausland.) 
D. (Namen, Stand und Wohnort), geboren am 
in 
(sowie seine Ehefrau geborene 
und folgende von ihm kraft elterlicher Gewalt gesetzlich vertretene Kinder: 
1. (Namen), geboren am in 
2. OJ ODJ " 
3. 
) 
besitz die Staatsangehörigkeit im (Königreich Preußen) und somit Deutsche 
Diese Bescheinigung gilt bis zum 19 
, den 19 
(Der Königlich Preußische Regierungspräsident.) 
(Unterschrift.) 
(Unterschrift des Inhabers.)“) 
*) Der Inhaber hat den Heimatschein, ehe er ihn einer ausländischen Behörde vorlegt, eigenhändig zu unterschreiben.