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Eestsetzung der Abgabe. 
Die vorstehende Nachweisung ist geprüft und der für den Abrechnungsmonat abzuliefernde 
  
Gesamtabgabebetrag festgestellt worden zu. .. “ Pf. 
Darauf sind laut vorgelegten Quittungen anzurechnen Nöschlagszahlungen 
vom ##.... 19 Nr.des Einnahme- » 
buchsfürdenMonat..................,....». 19........................ »f-.......Pf. 
vom.......t-O."19.......NrdesC-mnahmes 
buchs für den Monat .................... 19 —-1 
vom ### 19 Nr. des cimobne- 
buchs für den Monat 19 ff. 
Zusammen 4 Pf. 
. . zahlen . 
Es bleiben somit zu erstattem Df. 
. ,den..«g 19 
(Amtsbezeichnung .. 
(Unterschrift) 
Emnpfangsbekenntnis. 
Vorstehender Betrag d0dvo#.. Pf., in Worten 
Markf# ist heute gezahlt und unter Nr. des Einnahmebuchs 
vereinnahmt worden. 
. den. (# 19 
(Cnmntsstempelabdruch (Amtsbezeichnungg , 
(11nterschrift)-. 
Erstattungsbescheinigung. 
Vorstehender Betrag von M Pf., in Worten 
“ MarkPff., ist von der Abschlagszahlung für den Monat 19. 
— Nr. des Einnahmebuchs — abgezogen und dadurch erstattet worden. 
–, den.... ten 1 
(Amtsbezeichnung der Abrechnungsstelle) 
(Unterschrift.