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Anlage C. #. 
Zu K. 38. des Reglementé. 
Antrag auf Versicherung 
eines 
Wohnhausfes oder anderen Gebäudes mit Feuerung. 
Name des Orts Haus. 
Orts-Kataster 7 Klasse M 
Stand und Name des Besitzers 
Orts-Polizei-Obrigkeit 
Hauptbestimmung des Gebäudes 
Die Enrfernung desselben von Gebauden, die nach §. 31. nicht 
versichert werden können, beträgt: 
—— 
  
Die umstehende Tare betrüt .. 
Davon wird " abgesetzt it .. 
bleibt = 
  
  
Der Besitzer erhält im Falle des Brandes zum 
Wiede autt au: 
nz oder “—"# freies Bauholz. 
3 oder Dachschfe . . .. 
3 Baufuhren. . .. .. ..... .. . . . . .. . .. . . ... 
  
  
  
  
in Summa Unterstützung 
  
bleibt ein Taxwerth von. .... .. .. . . .. 
Die kan Versi cherungssumme beträgt also in runder 
  
  
  
  
Der * ist gerichtet auf Versicherung von. .. . .... . .. 
N. N. den . . ten ........ . .. . . .. 185.. 
Unterschrift Unterschrift 
der Ortspolizei-Obrigkeit. des Gebaͤudebesitzers. 
(Nr. 4168) Tare.