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Rückseite 
(wie bei Formular I. A.) 
Bemerkung. 
Das Formular Ill kommt — und zwar sowohl bei ersten Impfungen, als bei 
späleren (Wiederimpfung) — zur Anwendung, wenn eine vorläufige Befreiung von 
der Impfung wegen Krankheit dc. (§. 2 des Jigesebeh nachgewiesen Ve#en soll. Der 
Befreiungsgrund ist zwischen den Worten „wegen ohne .“, die 
Frist der Befreiung zwischen den Worten bies ... unterbleiben“ anzugeben. 
Der Name des Impfbezirks und die Nummer der Junpfliste ist von demjenigen Impfarzte, 
beziehungsweise derjenigen Vehörde, in deren Impfliste das betreffende Kind eingetragen 
n auszusüllen, sobald ihnen das Zeugniß zur Führung des Befreiungsnachweises vor- 
gelegt wird. 
Formular IT. 
Zengnis. 
Impfbehirkk .. Impflifte Nr. . ... 
eboren den , hat im Jahre 4 die natürlichen 
lattern überstanden; ist im Fgs . . . mit Erfolg einpft worden und ist dem- 
gemäh von der Impfung befreit. 
Azt (Impfarzt). 
Bemerkung. 
Das Formular IV ist für diejenigen Fälle bestimmt, in denen — sowohl bei 
ersten Impsungen, als bei späterer (Wiederimpfung) — eine ßängkliche Befreiung 
von der Impfung stattfindet. Vesteht der Befreiungsgrund darin, daß das Kind die 
natürlichen Blattern überstanden hat, so sind die Worte Cist im Jahre rw.“ bt“ edde 
aucegustreichen; ist dagegen das Kind von der Impfung befreit, weil es bereits mit Erfolg 
heimpft worden ist, so sind die Worte „hat im Jahre c."“ bis „überstanden“ auszustreichen. 
Der Name des Impfbezirks und die Nummer der Impfliste ist von demjenigen 
Impfarzte, beziehungsweise dersenigen Behörde, in deren Impfliste das betreffende Kind 
eingetragen ist, auszufüllen, sobald ihnen das Zeugniß zur Führung des Befreiungsnach- 
weises vorgelegt wird.