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A. 
Meldelarte 
für Todesfälle au Pocken. 
Gemeinde 
Verwoltungsbezi: : 
- ....... .·. Dio.:«..dcs Otekbcbauics *)* n des 
tanlenhausce): . 
Bot-and Janulthmame Gestorbenen: 
Geschlecht: nei mrr, Hutreffendes zu uiteisiteichen) 
Tag, Monat, Jahr der Gebu 
Veruf (Bei nicht in z nicht suusimin Personen — **“ ohne 
eigenen Beruf. Kindern etc. — Beruf des Haushaltungsvorstandes): 
Bemerkung darüber, ob r *—— regelmäßig außerhäuslich, etwa in einer Fabeil 
Werkstatt ete. — uud welcher Art (z. B. Papierfabrik) — beschäftigt war, oder 
eine Schule besucht 
Tag, Monat, Jahr des Tebes- 
Ort und Datum: 
175 des meldenden ee