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a. Vor= und Familienname des Arbeit 
falls der Arbeiter noch nicht 16 Jt alt ist. Jahr und Tag der 
Geburt; 
Beginn und Dauer der Beschäftigung; 
falls der Arbeiter Zwangsmitglied einer Krankenkasse ist, der für die 
Krankenkassenbeiträge maßgebende Lohnsatz. 
Das Muster soll ferner an geeigneter Stelle einen Hinweis 
auf die Strafbestimmungen des § 176 Abs. 1 und 2 des Invaliden- 
versicherungsgesetzes enthalten. 
Der Arbeitgeber hat dieses Muster für das laufende Vierteljahr auszu- 
süllen und bis zum 15. des ersten Monats des nächstfolgenden Viertel- 
jahrs (15. Jannar, 15. April u. s. w.) dem Vorstande der Versicherungs- 
anstalt einzusenden, hierbei auch, soweit die Ausfüllung des Musters da- 
rüber keinen Aufschluß gibt, anzuzeigen, ob die Beschäftigung der Aus- 
länder sich über den Beginn des letzteren Vierteljahrs hinaus erstreckt 
hat. 
Der Vorstand prüft die Nachweisung, stellt den danach zu entrichtenden 
Betrag fest und sendet eine Abschrift der Nachweisung an den Arbeit- 
geber zurück mit der Aufforderung, den auf Grund der Nachweisung 
festgestellten Betrag an die Versicherungsanstalt auf deren Kosten einzu- 
senden. Die Verwendung von Beitragsmarken zum Zwecke der Zahlung 
ist unzulässig. 
Bei Fortdauer der Beschäftigung finden Ziffer 2 und 3 entsprechende 
Anwendung. 
Das Reichs-Versicherungsamt, Abteilung für Invalidenversicherung. 
gez. Gaebel. 
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