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Anlage 1. 
Ort der Erkrankung: 
Anzeige eines Falles von: Wohnung: 
1. Aussatz Gepra) oder Aussatzverdacht. — (Straße, Hausnummer, Stockwerk) 
2. Bißverletzung durch ein tolles oder toll- 
wutverdächtiges Tier. —3.Cholera (asiatische) Des Erkrankten 
  
oder Choleraverdacht. — 4. Dihhtherie Familiennaemee: í , í í í,, , 
(Rachenbräune). — 5. Fleckfieber (Fleck- Geschlecht: männlich, weiblich. 
typhus)oder Fleckfieberverdacht.— 6. Fleisch-, (Zutreffendes ist zu unterstreichen.) 
Fisch= oder Wurstvergiftung. — 7. Gelbfieber Alter: 
oder Gelbfieberverdacht. — 8. Genickstarre, « 
übertragbare, oder Genickstarreverdacht, sowie Stand oder Gewerbbe:. í , , 
Kinderlähme (Poliomyelitis anterior acuta). Stelle der Beschäftigung: 
  
— 9. Kindbettfieber (Wochenbett-, Puerperal- 
fieber) oder Kindbettfieberverdacht. — 
10. Körnerkrankheit (Granulose, Trachom). Tag des Todes: 
— 11. Lungen= und Kehlkopftuberkulose. — Sind schulpflichtige Kinder in dem Hausstande vor- 
12. Milzbrand oder Milzbrandverdacht. — handen? 
13. Pest (orientalische Beulenpest) oder Pest- 
verdacht. — 14. Pocken (Blattern) oder 
Pockenverdacht. — 15. Rotz. — 16. Rückfall- 
fieber Gebris recurrens). — 17. Ruhr, über- Bemerkungen (insbesondere auch ob, wann und woher 
tragbare (Dysenterie). — 18. Scharlach 
(Scharlachfieber.) — 19. Tollwut (Lyssa). — 
20. Trichinose. — 21. Typhus (Unterleibs- den 19. 
typhus) oder Typhusverdacht. “" 
(Das Zutreffende ist zu unterstreichenhnnnnnnnn. 
(Unterschrift.) 
Tag der Erkrankugze:e:e:ee. ,,, 
  
  
  
Name und Wohnung des behandelnden Arztes:. 
  
zugereist: , , , , 
  
  
Anlage 2. 
Liste der Fälle von anzeigepflichtigen Krankheiten 
in der Gemeide 
und Bemerkungen 
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