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14. (Nicht Zutreffendes ist zu durchstreichen.) 
a) D.(Namen der Ausgenommenen) 
zahlt für seine — ihre — Verpflegung auf eigene Kosten in der Kranken- 
abteilung des Instituls (je) 4 an und ist — sind — auch im Besitze der 
Mittel für die Rackreise. 
b) (Nur bei Unbemittelten auszufsüllen.) 
Die Verpflegungskosten für den — die — mmbemitlelte. Kranke (Name) 
sind nach der Entlofsung bei der c GeneindetaIe zu liquidieren. 
Dem — ........ 
ist ein Ausweis zur Erlangung von Fahrpreisermäßigung gemäß der Zusah- 
bestimmung unter Vl zu § 11 des Deutschen Eisenbahn-Personen= und Gepäck- 
larifs, Teil 1, ausgestellt. Das Königliche Inslitut wolle auf dem Ausweise den 
Tag der Rückreise nach erfolgter Entlassung eintragen. 
c) Der — Die 
sorgt in Berlin für Unterkunst auf cigene Kosten und Verantwortung bei — im — 
(bei Verwandien, im Gasthause usw.) 
und wird zur ambulatorischen Behandlung empfohlen. 
16. Der unerbffnele Kopf des gethteten Tieres wird durch den — die 
nebst Begleitschein hiermit überbracht — alsbald übersandt. 
(Ort) , den 10 
(1. S) Der Gemeindevorstand. 
Aumerkung. Es sind bei der Aufnahme im voraus für jedes Kind unter 12 Jahren 45.4, 
für jede ältere Person 60.4 anzuzahlen; der etma nicht verbrauchte Geldbetrag wird bei der Entlassung 
zurückgezahlt.