VJoremulat IV. 
Zeugniß. 
Impfbezirkt Impfliste Nr. .. 
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natürlichen Alanern überstanden; ist im Jahre mit Erfolg geimpft worden und 
ist demgemäß von der Impfung befreit. 
N. N., 
Arzt (Impfarzt). 
Rückseite 
(wie bei Formular I.) 
Bemerlung. Das Formular IV. ist für diejenigen Fälle bestimmt, in denen — sowohl 
bei ersten Impfungen, als bei späterer (Wiederimpfung) — eine gänzliche 
Befreiung von der Impfung stattfindet. Besleht der Befrelungsgrund darin, 
daß das Kind die natürlichen Blattern überstanden hat, so sind die Worte 
eist im Jahre 2c.“ bis „worden“ aus#zustreichen; ist dagegen das Kind von der 
Impfung befreit, weil es bereits mir Erfolg geimpft worden ist, so sind die 
Worte „hat im Jahre rc.“ bis „überstanden- audzust reichen. 
Der Name des Impfbezirks und die Nummer der Impfliste ist von 
demjenigen Impfarzt, beziehungsweise derjenigen Behörde, in deren Impfliste 
das Kind eingetragen ist, auszufüllen, sobald ihnen das Zeugniß zur Füh- 
tung des Befreiungs-Nachweises vorgelegt wird.