Vormular V. 
  
Des Vaters, Ursache. 
Des Jup#llage Pflegevalers oder wesbalb von 
Vormandes der Jmpfung 
Abstand 
genommen 
iſt. 
Bot⸗ Jahr Stand 
und und Tag 
der 
Geburt. 
Name. und 
N#llen nd 921 
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vor¬gänz“ 
lich. 
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Bemerkung. Der Impfarzt empfängt die Liste, nachdem sie in den ersten sechs Kolonnen von der Behörde oder 
— bei der späteren Impfung (Wiederimpfung) — von den Schulvorstehern ausgefüllt ist. Er 
füllt seinerseits die übrigen Kolonnen aus. In der Kolonne 19 muß stets und zwar durch An¬ 
wendung der Buchstaben S8, R., Sk. ein Vermerk gemacht werden, wenn ein Impfling an 
Syphilis, Rhachitis oder Sfrophulosis leidet. Ist der Impfpflichtige gestorben oder weggezogen, 
so ist dies in der Kolonne 19 zuvermerken, woselbst auch stets der Ort zu notiren ist, wohin er verzogen ist. 
Die Privatärzte haben für die von ihnen Geimpften entsprechende Listen aufzustellen und 
vollständig auszufüllen. 
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