60 
Aebersiht 
das Ergebniß der Impfung. 
VLormular VI. 
  
# der Füälle, 
Zahl der Geimpften in welchen der Arzt von Jahl der der 
der Impfung Impfung 
vorschriftswibrig 
entzogenen Pflichtigen. 
  
Zahl der Impflinge. vorläufig ] gönglich 
mit Erfolg. ohne Erfolg. Absand genommen 
1. 2. 5. 4. 5. 6. 
  
  
  
  
  
  
  
Bemerlung. Die Liste ist gesondert für die nach §. 1 Ziffer 1 und S. 1 Ziffer 2 des Impf- 
gesetzes Impfpflichtigen aufzustellen. Ihre Angaben sollen das Ergebniß der 
Impfung für größere Bezirke enthalten und zur Herstellung einer Ueberslcht über 
die Wirkungen des Impfgesetzes für den Gesammtumfang des Reichs dienen.