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Ursprungs= und Versendungs-Jeugniß. 
A. Anmeldung 
nachfolgender inländischer Gegenstände. 
welche Endesunterzeichneter von hier mit. ... binnen .. . . .. Tageu uͤber das 
... . ..· · Amt zu .. . .. auozufuͤhren 8 um sie uͤber das 
vse Ant w# ... an den . zu .. ... . .. 
sinzuführ 
Die Richtigkeit dieser Anmeldung und daß die vorsteheud aufgeführten Gegen- 
ände ouueersichere ich hierdurch an Eidesstatt. 
......... den . .. ten .. 22 .418 .... 
(Rame.) 
B. Ursprungs-Zeugnißt. 
Vorstehend angemeldete Gegenstände, deren inländischer Ursprung nach gewissen- 
hafter Prüfung pflichtmäßig bescheinigt wird, sind hier revidirt und 
a. mit der Anmeldung übereinslimmend belunden, 
b. obige Anmeldung wird in Belreif der Menge und der Art der Gegenslünde 
noch über folgende Poslen, wie folgt, erlüuterl; 
. die Gegenslünde gehen 1% unler vl Verschluss und derselbe ist, wie folgt, an- 
Selegt. 
(Neme des Ort), den .. 18 . ... 
□— S.) (Neme cker uständijen Lehörde. )