A. 
Fragebogen, 
als Grundlage zur Begutachtung des gestörten Seelenzustandes von 
  
— in Gemäßheit der Ministerialbekanntmachung vom 31. August 1876 (S. 229 der 
Geseh-Sammlung von 1876) —. 
  
I. Nationale. 
1) Voller Vor= und Zuname? 
(Vor- resp. Rufname zu unterstreichen.) 
2) Tag und Jahr der Geburt? 
3) Name und Stand der — noch lebenden oder ver- 
storbenen — Eltern? 
4) Heimath? 
(Geburis,, Wohnort, Unterstütungswohnsitz.) 
5) Civilstand? 
(Ledig, verheiralhel, verwiklwet, geschieden, Zahl und 
Alter der Kinder.) 
6) Confession? 
(Nur anzugeben, falls eine andere als die evangelisch, 
prolestantische vorliegt.) 
7) Beruf, Gewerbe 2c. 
8) Erziehung und geistige Fähigkeiten? 
9) Gemathsart (Temperament)? 
10) Familien-, eheliche-, Vermögensverhältnisse? 
11) Zeitherige Lebensstellung? 
(Günstig; oder Anstrengungen, Sorgen, Unglücksfälle, 
Verlusie, Ehrenkränkungen, unglückliche Lebe re.) 
12) Zeitheriger Lebenswandel? 
(Geregelt, nüchtern, leidenschaftslos; Gempsucht, Sinn- 
lichkeit, Ausschweifung.)