(Der nicht erforderliche Vordruck ist bei der Ausfüllung des Formulars zu durchstreichen.) 
1867. i6 
Muster 1. 
Anmeldung. 
M. des Registers über die Versteuerung und Versendung des Kochsalzes. 
— des Registers über die Versendung des denaturirten Salzes. 
  
Unterzeichnetes Salzwerk versendet durch (Fuhrmann, Schiffer, Eisenbahn) 
an zu 
Seäcke 
Tonnen 
Koch- 
à Ctr. Pfo. Stein- Salz 
denatur. 
zusammen Ctr. Pfd. neio 
» ,,hkullo 
und beantg 
soforlige Versteuerung (Konkirung der Steuer) 
1 u Lasten des Salzwerké. 
2. zu Lasten des Salzhändlers N. 
b. #bsentigung auf Vegleitschein (I.) (II.). 
c. Denalurirung. 
Saline den 4 18 
  
  
  
Das oben beeichneie Salz - in Gegenwart des unterzeichneten Kontrolebeamten 
zu Pfd. verwogen, 
wurr Pid. denaturirt, 
jeder Sack am Kropse mit 1 Blei — 
tsedeTonueimt2Bletenandea Bodens verschlossen worden 
und äußerlich wie folgt telticnut: 
mit Bleien 
Saline 4% 18 
N. N. 
Steuer-Nufseher. 
Die Sieuer ist mit Thlr. Sgr. Pf. ghoben und das Salz 
mittelst —— vvon der Saline abgelassen. 
Saline den un 18. 
Salzsteueramt