218 1868. 
Formular. 
(Zu Artikel 3). 
Tag und Nr. der Eintragung C) 
Antrag auf Cesetzliche Eintragung: . 
Der Unterzeichnete ........ ,wohnheistin......... Bevollmächtigtei(’) 
dcöHemi....... , sucht um die Eintragung des unten beschriebenen Werkes nach: 
Titel (2): 
( Nane des Verfassers: 
des Druckers: 
Format: 
Ausgabe: 
Zahl oder Bezeichnung der Bände: 
Zahl der Druckbogen: 
Tag der Veröffentlichung im Fürstenthume Schwarzburg-Rudolstadt (in Belgien). 
den 18 
(Unterschrift) 
Die leere Slelle wird von dem iusherium, des Innern (bureon dd le ibreirie) n Bruͤssel 
oder vom Staats-Ministerium (Departemem des Innern) in Rudolstadt ausgefül 
G)Die Erwähnung eines Bevollmächigten ist nur in dem Falle noͤchis· wo der rana durch 
einen Vevollmächtigten gestellt 
6) Denn . 5 um einen arun 234 so Fahtcng, * den Gegenstand und das Der- 
sahren der Reproduction (Kupferstich. Stahlslich, chnitt, gehhtet Blalt,Steindruck 
1 wenn es sich um ein mustkalisches Werk 02%%%% so erwähnt man die Art des- 
feiden sowic die Namen des Componisten und des Verfassers des Texles. 
6) Wenn das Recht der Uebersetzung vorbehalten ist, so ist hier Erwähnung davon zu thun. 
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