216 1875. 
Impfschein. 
Impfbezirrn Impfliste Nr. 
Vormular I11. 
........ ,gcbokcndea......18..,wnkdcam......18.. 
chin....MaleohncEtsolggcimpr 
Die Impfung muß im nächsten Jahre wiederholt werden. 
N. N., 
Arzl (Impfarzt). 
RNückseite 
(wie bei Formular I.) 
Bemerkung. Das Formulor II. kommt für alle diejenigen Fälle zur Anwendung, in denen die 
Impfung wegen Erfolglolsigkeit wiederholt werden muß (§. 3 des Junsgesetzes), und 
zwar sowohl bei der ersten Impfung (I. 1 Zisser 1 des Impsgesetzes), als bei der 
spälern Impfung (Wiederimpfsung, §. 1 Zisfer 2 des Junpsgesetzes). 
Je nachdem die Impfung zum ersten oder zweilen Male vorgenommen war, 
ist zwischen den Worten zum ... Male“ dos Wort Cerslen“ oder zweilen“ 
einzuschallen.