us 1875. 
. Vormular IV. 
Beugniß. 
Impfbezirr Impfliste Vr. 
......... ,gcborcndeu......18..,hatimJahrc....dic 
natürlichenBlattcnsübckflandcn;istimJahre....mitErfolgwimpftwordcn 
und ist demgemäß von der Impfung befreit. 
ddn 18 
N. N. 
Arzt (Impfarzl). 
Rückseite 
Bemerkung. 
(wie bei Formular 1.) 
Das Formular IV. ist für diejenigen Fälle bestimmt, in denen — sowohl bei 
ersten Impfungen, als bei späterer (Wiederimpfung) — eine gängliche Bekrriung 
von der Impfung Kattfindel. Bestehl der Befsreiungsgrund darin, daß das Kind 
die natürlichen Blatlern Überstanden hal, so sind die Worte isl im Johre w.“ 
bis „worden“ autzustreichen; isl dagegen das Kind von der Impfung befreil, weil 
es berril mil Erfsolg geimpft worden isl, so sind die Worte „hal im Johre ic.“ 
bis „Übersianden“ auszuslreichen. 
Der Name des Implbezirks und die Nummer der Impftisle ist von i 
Impfarzie, begiehungsweise derjenigen Behörde, in deren Impfliste das Kinde 
gelragen isl, auszusüllen, sobald ihnen das Zeugniß zur Führung des Lesiwung 
Nachweises vorgelegl wird.