Des Impflings Plicgevaters oder der 
Bor 
umd 
Bemerkung. 
34- 
und Tag 
der 
Geburt. 
  
Formular V. 
Impfkiste. 
Des Baters, 
Vormundes: 
dür Siand Bemerkungen. 
Namc. und 
Anaissuo) ##ank 
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I ; 
Der Impfant empfängt die Liste, nachdem sie in den ersten sechs Kolonnen von der Behörde oder 
— bei der späteren Impfung (Wiederimpfung) — von den Schulvorstehern ausgefüllt ist. Er 
füllt seinerseits die übrigen Kolonnen aus. In der Kolonne 19 muß stets und zwar durch Anwendung 
der Buchstaben 8., K., Ik. ein Vermerk gemacht werden, wenn ein Impfling an Syphilis, Rha- 
chitis oder Skrophulosis leidet. Ist der sostichtige gestorben oder weggezogen, so ist dies in 
der Kolonne 19 zu vermerken, woselbst auch stets der Ort zu notiren ist, wohin er vergogen ist. 
Die Privatärzte haben für die von ihnen Geimpften entsprechende Listen aufzustellen und 
vollständig auszufüllen. 
1875. 
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