1900 328 
Formular IV. 
Zeugniß. 
Impfbezirrr Impfliste Nr. 
„ geboren den . . . .. . . 1. . ., hat im Ddahre . . die 
natilrlichen Blattern ũberslanden; ist im Jahre .. .. mit Erfolg geimpft worden 
und ist demgemäß von der Impfung befreit. 
den I 
N. N. 
Arzt (Impfarzz). 
Rückseite 
(wie bei Formular I.) 
Bemerkung. Das Formular IV. ist für diejenigen Fälle bestimmt, in denen — sowohl bei 
ersten Impsungen, als bei späterer (Wiederimpfung) — eine gänzliche Befreiung 
von der Impfung sialifindet. Besteht der Besreiungsgrund darin, daß das Kind 
die natürlichen Blattern überstanden hat, so sind die Worte „ist im Jahre rc.“" 
bis „worden“ ausgustreichen; ist dogegen das Kind von der Impfung befreit 
weil es bereils mit Ersolg geimpft worden ist, so sind die Worte „hai im 
Jahre #.“ bis „überstanden“ auszustreichen. 
Der Name des Impfsbezirks und die Nummer der Impfliste ist von dem- 
jenigen Impfarzle, beziehungsweise derjenigen Behörde, in deren Impfliste das 
Kind eingetragen ist, auszusüllen, sobald ihnen das Zeugniß zur Führung des 
Befreiungs-Nachweises vorgelegt wird.