12 1900 
Anlage A. Anlage zum Protokoll vom 
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der unkeren Verwaltungsbehörde in. 
über 
den Antrog des ........ .. 
(Sstsd) Gast-k) (Gunene) 
wohnhaft in. auf Bewilligung einer Invalidenrenle. 
Fragen: Autwort:-) 
1. Ist der Antragsteller versicherungspflichtig oder 
versicherungsberechligt? 
2. 2.#9t! der Antragsteller dauernd erwerbsunfähig? 
vorüergehend erwerbsunfähig? 
seit wann? 
in welchem Maße? 
wird dem beilicgenden Gutachten des Arzles 
zugestimmt? 
m Hat der Antragsteller die Erwerbsunfähigkeit 
vorsäßlich herbeigeführl oder sich diese bei Be- 
Vehung eines durch strafgerichtliches Urtheil 
seslgestellten Verbrechens oder vorsätzlichen Ver- 
gehens zugezogen? 
Ist Aussicht vorhanden, daß durch Einleitung 
eines. Heilversahrens die Enverbsunfähigkeit 
behoben werde? 
Ist die Erwerbsunfähigkeit die Folge eines 
Unfalls, für den dem Anutragsteller Anspruch 
auf Entschädigung aus der Unfallversicherung 
zusteht? 
Bezieht der Autragsteller eine Unfallrente? 
in welcher Höhe? 
von welcher Berufsgenossenschaft? 
5 Die XX der Fragen zu 1, 2, 3 und # ist kurz zu begründen. 
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