Aulage A. 
Erste Seite. 
Dienstbuch 
für den nachstehend signalisirten 
Schiff 
von 
Ausgefertigt zu 
den ten 19 
unter Nr. des Verzeichnisses. 
— 
% Siegel. 
Grohh. gezirksamt: 
Zweite Seite. 
Signalement. 
im................................ 
5. Farbe der Haare 
6. Form der Stirn 
7. Farbe der Augenbrauen 
8. Farbe der Augen 
9. Form der Nase 
10. Form des Mundes 
11. Bart 
12. Kinn 
13. Gesicht 
14. Gesichtsfarbe 
15. Statur 
16. Besondere Kennzeichen 
XXXV. 
Eigenhändige Unterschrist des Inhabers 
Unterzeichnet in Gegenwart und bescheinigt von dem Beamten 
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