L. 
Muster 3. 
Fürsorgekasse für Gemeinde= und Körperschaftsbeamte. 
Erhebungsbogen 
hinsichtlich der Mitgliedschaft des Ratschreibers 
inn 
709 
  
1. Zu= und Vorname des Ratschreibers: 
8 
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—– 
Derzeitige Anstellungsgemeinde: 
Ist der Genannte selbständiger Ratschreiber im 
Sinne der Motive zu 8 2 des Fürsorgekassegesetzes 
(siehe Beilage zum Protokoll der 62. Sitzung der 
II. Kammer vom 14. März 1896) beziehungsweise 
des §2 Absatz 2 des Gesetzes vom 3. September 1906. 
Wird Befreiung von der Versicherungspflicht 
beansprucht auf Grund 
a. des § 2 Absatz 5 des Gesetzes? 
b. des § 61 Absatz 2 des Gesetzes? 
(vergleiche § 53 der Vollzugsverordnung vom 
1. November 1906.) 
Im Falle der Bejahung der Frage 4 Angabe: 
Zu a. Betrag des Ruhe-, Unterstützungs= oder 
ähnlichen Gehalts und Bezeichnung der Kasse, 
aus welcher derselbe fließt: 
Zu b. Geburtszeit: 
Wird die Einrechnung der vorgesetzlichen Dienst- 
zeit beantragt (88 62 ff. des Gesetzes) und zwar 
a. bezüglich der gesamten früheren Dienstzeit? 
oder 
b. bezüglich welches nach § 63 des Gesetzes zu- 
lässigen Teils? (Vergleiche § 53 der Vollzugs- 
verordnung vom 1. November 1906) 
oder 
e. uach Maßgabe des § 69 Absatz 3 des Gesetzes? 
Über die Dienstzeit, deren Einrechnung nach 
Ziffer 6 beantragt wird, ist die anderseitige 
Tabelle auszufüllen: