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XVI. 
Fragebogen. 
111 
Die Aufnahme de 
von 
Großh. 
Vor= und Zuname de Kranken: 
Stand (ledig, verheiratet, verwitwet): 
Alter: 
Beruf: 
Wohnort: 
Beginn und Verlauf der Krankheit (Diagnose): 
Bisherige Behandlung: 
Ist der Kranke frei von 
a. Fieber? 
b. ekelerregenden Gebrechen? 
c. Hautausschlägen und Parasiten? 
a. Tuberkulose? 
e. Syphilis? 
k. Geisteskrankheit? 
(Liegen sonstige Umstände vor, welche den Kranken zur 
Aufnahme in die Anstalt ungeeignet machen? 
(Siehe anderseitige Bemerkung.) 
.Braucht der Kranke besondere Pflege und Bedienung? 
11. 
Kann der Kranke in einem gemeinschaftlichen Schlaf- 
saale untergebracht werden oder ist ein besonderes 
Zimmer notwendig? 
Hat der Kranke schon einmal oder mehrmals und mit 
welchem Erfolg das Landesbad oder Landessolbad 
besucht? 
Wann zum letzten Male? 
. Ist eine baldige Einberufung notwendig oder wünschens- 
wert und aus welchem Grunde? 
“) Wird eventuell Aufnahme in das Landessolbad in 
Dürrheim gewünscht? 
Ort: Datum: 
„den 
93 Das Nichtzutresfende ist zu durchstreichen. 
**) Nur bei Gesuchen um Auͤfnahme in das Landesbad auszufüllen. 
Landesbad zu Badeu-Baden, 
Landessolbad zu Dürrheim 
in das 
) betr. 
Unterschrift des Arztes: 
Bemerkung auf der Rückseite zu beachten