Im Jahre 19 .. sind Beiträge gezahlt: 
  
für Betrag in 
Namensbeischrift des Arbeitgebers durch Stempel 
oder handschriftlich 
(Das erste Mal ist auch der Berriebe #tuchcben 
  
  
  
  
  
  
  
  
   
  
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Im Jahre 19...sind Beiträge gezahlt: 
für Beirag in 
oder 
Monat + Dat erste Mal ist auch der 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Gesenslattß vermitein r die Vostanstalten. 
— Grurlin, gedruckt in der Reichsdruckerel. 
Der Bezus des Reichs- 
Herausgegeben im 
Reichsamt des Innern