XVII. 225 
  
..... gericht............ 
Ablieferungsschein. 
Betreff: 
Auf Beschluß des gericchtttss ... ve.an 
Nr. hat 
den Betrag von (mit Worten) 
.................... Mark..Pfeunig’).. 
  
an die Gerichtsschreiberei bezahlt. Dieser Betrag wird hiermit an die Steuereinnehmerei 
abgeliefert. 
............... den.tc»"............19 
DerGerichtsschreibekdesGroßh... gerichts. 
) Hier ist einzusetzen: „Gebührenvorschuß", „Auslagenvorschuß“, „Nosten“, „Gebühren“, je nach Verwendung des 
Formulars zu §§ 77, 81, 109, 115, 117, 119 der Gerichtskostenordnung. 
Formular 16 (zu Gerichtskostenordnung § 77). 
Gesezes= und Verordnungeblatt 1909. 33