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XXVI. 
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Muster II 
zu 5 14 Absatz 3 der Verordnung 
vom 30. Juni 1910. 
Zeuguis der Ortspolizcibehörde 
für die Aufnahme in eine öffentliche oder private FIrrenanstalt. 
Fragen: 
1. Persönliche Verhältnise des Kranken: 
. Vorname und Familienname (bei ver- 
heirateten, verwitweten oder geschiedenen weib- 
lichen Kranken auch Geburtsname): 
. Tag und Jahr der Geburt: 
. Geburtsort und Amtsbezirk (bei außerhalb 
des Großherzogtums Geborenen auch Geburts- 
land): 
. Familienstand (ledig, verheiratet, verwitwet, 
geschieden): 
bei verheirateten, verwitweten oder geschiedenen 
Kranken: 
Vor= und Familienname, Beruf und Wohnort des 
jetzigen und früherer Ehegatten: 
. Beruf oder Gewerbe (Nahrungs= oder Er- 
werbszweig, Stellung im Beruf: ob selbständig 
oder nicht; bei nicht erwerbstätigen Frauen: Be- 
Gruf des Mannes; bei nicht erwerbstätigen, unselb- 
ständigen Personen — Hauskindern — Beruf des 
Vaters): 
Staatsangehörigkeit (bei mämlichen Per- 
sonen auch Angaben über die Militärverhältnisse: 
wann oder wo hat der Kranke gedient oder welche 
Entscheidung wurde über seine Militärpflicht ge- 
troffen?): 
Antworten: