294 XXIII.
Anlage I.
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eines Falles von
1. Auslsatz (Lepra) oder Aussatzverdacht. 2. Wißverletzung durch ein tolles oder
tollwutverdächtiges Tier. 3. Cholera (asiatische) oder Choleraverdacht. 1. Diphtherie
(Kehlkopfkrupp, Rachen= oder Halsbräune). — 5. Ilechsteber (Flecktyphus) oder Ilecksteber-
verdacht. — 6. elbsieber oder Gelbsieberverdacht. 7. Genickstarre, übertragbare.
8. Kindbettsieber (Wochenbett-, Puerperalfieber) oder Kindbettfieberverdacht. 9. Körner-
kirankheit (Granulose, Trachom). — 10. Tungen- oder Kehlkopfschwindsucht.
11. Milzbrand oder Milzbrandverdacht. 12. Best (orientalische Beulenpest) oder
Vestverdacht. 13. Vocken (Blattern) oder Vockenverdacht. — 14. BNotz oder Rotz-
verdacht. — 15. Rückfallfieber (Uebris recurrens). — 16. Ruhr, übertragbare, (Dysen-
terie). — 17. Schälblasen der Neugeborenen (lemphigus neonatorum). — 18. Scharlach
(Scharlachfieber). 19. Tollwut (Lyssa). 20. Trichinose. 21. Cyphus (Unterleibs-
typhus) oder Cyphusverdacht. — 22. Bergiftung durch Nahrungsmittel (Fleisch, Fisch
oder Wurstvergiftung oder Vergiftung durch andere Nahrungemittel).
(Das Zutressende ist zu unterstreichen).
Ort der Erkrankung.:g:. . . . . .. .
Wohnung (Straße, Hausuummer, Stockwerk):
s Erkrankten
Familienname Vorname:
Geschlecht:') männlich, weiblich
Stand oder Gewerbe; Stelle der Veschiüfügung:
bei Kindern
Name und Stand der Eltern:
Angabe der Schule und der Klasse:
Tag der Erkrankung: . . . . . .
Tag des Tobdhes
Sind schulpflichtige Kinder im Hausstande vorhanden?
Welche Schule besuchen sie? . . . . .
Name des behandelnden Arztes:
*) Das Zutreffende ist zu unterstreichen.
