(Vehörde) 
Tab.r. Uberweisimgsschein Gefüllrolle Nr. 83 
HStamm-Abschnikt nK 
Schuldner 
  
Kassenzeichen: 
  
X 
Für In. Sachen 
schuldet Obengenannter an 
Vorschhsss .M ' 
(Namc und Sib der Behorde) 
  
  
  
Anteil 
Gebühren und Pauschsätze . M . 
XLV. 
Eingetragen Auslagen. * “7 
im 1 Geldstrafe 
Gefällregister Zusammen .M 7 
X 
O. 3 
  
  
  
Der Betrag ist zu zahlen bis Jahres 
an die Gerichtskasse 
4% 
  
Haftbar für sist 
Gefällschuld: 
Durch Nachnahme auf das Postscheckkonto der 
, den ten 191 
Gerichtskasse erhoben .M. . 
  
Der Kostenbeamte: 
W 
Der Kostenbeamte: 
Muster 2. 
505