Vordruck A. 
Krankheitsbescheinigungen von Krankenkassen. 
Auf Grund der §§ 1 393, 1 394, 1 438 der Reichsversicherungsordnung und des Artikels 66 
des Einführungsgesetzes * wird hierdurch brein, daß (Vor- und Zuname, Berufs- 
stellung des Erkrankterrr .. . .... 
wohnhaft in 
  
geboren im Jahre ....zu........................... 
mt Staat 
iesgegß Prooinz 
während er der unterzeichneten Kasse angehörte, in der Zeit oon 19 
bis einschließlich zum... . . . . ... 19 wegen Krankheit und Genesungsfürsorge 
arbeitsunfähig und dadurch verhindert gewesen iit. Berufstätigkeit fortzusetzen. 
Ferner wird bescheinigt, daß die Genannte, während sie der unterzeichneten Kasse angehörte, niht 
in der Zeit n 19 bis einschließlichdozt 19 . nn 
durch Schwangerschaft oder ein regelmäßig verlaufenes Wochenbett arbeitsunfähig war. aahu 
Der unterzeichneten Kasse ist nichts davon bekannt, daß vnr Erkrankte sich die Krankheit 
vorsätzlich oder bei Begehung eines durch strafgerichtliches Urteil festgestellten Verbrechens oder 
durch schuldhafte Beteiligung bei Schlägereien oder Raufhändeln zugezogen hat. 
2 Erkrankte war vor Beginn der bescheinigten Krankheit berufsmäßig nicht nur vorüber- 
gehend invalidenversicherungspflichtig beschäftigt. 
(Ort). ddrdn 19. 
Die Kagfe.