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Formular II. 
Impfschein. 
Jupfbezirt Inpfliste Nr. 
, geboren den . 18 ., wurde am 
18 . . zum. . Male ohne Erfolg geimpft. 
Die Impfung muß im nächsten Jahre wiederholt werden. 
, am 18 
N. N., 
Arzt (Impfarzt). 
Rückselte. 
(wie bei Formular I.) 
Bemerkung. 
Das Formular II kommt für alle diejenigen Fälle zur Anwendung, in denen die Impfung 
wegen Erfolglosigkeit wiederholt werden muß (§& 3 des Impfgesetzes), und zwar sowohl bei 
der ersten Impfung (§ 1 Ziff. 1 des Impfgesetzes), als bei der späteren Impfung (Wieder- 
impfung, § 1 Ziffer 2 des Impfgesetzes). 
Je nachdem die Impfung zum ersten oder zum zweiten Male vorgenommen war, ist 
zwischen den Worten „zum Male“ das Wort „ersten“ oder „zweiten“ einzuschalten. 
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