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Vormular III. 
Zeuguiß. 
Impfbezirk Impfliste Ur. 
.. . ,gebokenben.. ...18..,kann 
wegen .. ...ohneGefap nicht impft werden. 
Dengemäß darf die geseblich Impfung bis üunterbleiben. 
„ dnn 1418 
N. N., 
Arzt (Impfarzt). 
Rückfseite. 
(wie bei Formalar I.) 
Bemerkung. 
Das Formular III kommt — und zwar sowohl bel ersten Impfungen, als bei späteren 
(Wiederimpfung) — zur Anwendung, wenn eine vorläufige Befreiung von der Impfung 
wegen Krankheit 2c. (§ 2 des JImpfgesetzes) nachzewlesen werden soll. Der Befreiungsgrund 
ist zwischen den Worten „wegen . . ..ohne2e.«bieFt-istbet 
BefreiungzivifchendenWortenbis... .. unterbleiben« anzugeben. Der Name 
des Impfbezirkes und die Nummer der Impfliste ist von demjenigen Impfarzte, beziehungs- 
weise derjenigen Behörde, in deren Impfliste das betreffende Kind eingetragen ist, auszufüllen, 
sobald ihnen das Zeugniß zur Führung des Befreiungsnachweises vorgelegt wird.