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Formular IV. 
Zeugnifß. 
Impfbezirrkr Inpsliste Nr. 
...... ,gebvkenden·. 18.,hatim 
Jahre.... die natürlichen Blattern erstanden: ist im Jahre 
mit Erfolg geimpft worden und ist demgemäß von der Impfung befreit. 
., den 18 
N. N., 
Arzt (Impfarzt). 
Rückfeite. 
(wie bei Formular I.) 
Bemerkung. 
Das Formular IV ist für diejenigen Fälle bestimmt, in denen — sowohl bei ersten 
Impfungen, als bei späterer (Wiederimpfung) — eine gänzliche Befreiung von der 
Impfung stattfindet. Besteht der Befreiungsgrund darin, daß das Kind die natürlichen Blattern 
überstanden hat, so sind die Worte „ist im Jahre 2c. 2c.“ bis „worden“ auszustreichen; ist 
dagegen das Kind von der Impfung befreit, weil es bereits mit Erfolg geimpft worden ist, 
so sind die Worte „hat im Jahre 2c. 2c.“ bis „überstanden“ auszustreichen. 
Der Name des Impfbezirks und die Nummer der Impfliste ist von demjenigen Impf= 
arzte, beziehungsweise derjenigen Behörde, in deren Impfliste das betreffende Kind eingetragen 
ist, auszufüllen, sobald ihnen das Zeugniß zur Führung des Befreiungsnachweises vorgelegt 
wird.