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Formular 11. 
—.—.. 
  
Besteuerungs-Nachweis 
für (Vor= und Zuname) aus (Ort und Verwaltungsbezirk), 
welcher den Betrieb nachstehenden Gewerbes im Umherziehen 
beabsichtigt: 
und hiefür in folgender Weise besteuert wird: 
Normalanlage nach Tar.-Nr. M 
Betriebsanlage für (folgt Angabe der Be- 
triebsmerkmale) . . M 
  
Bezahlt sind: 
MA Steuer für das Jahr 
M Kreisumlage nach Prozent 
4 Summe. 
den 
digl. Rentamt N. 
Unterschrist. 
(Siegel.)