M ba. 
(Seite 2) 
  
  
HBeschreibung der Person des Juhabers: 
Gestalt: Augen: Haar: 
Alter: . Besondere Kennzeichen: 
Unterschrift: 
Zur Mitführung find folgende Personen zugelassen: 
1. ans. 
Gestalt: Angen: Haa nn-. 
Alter: Besondere Kennzeichen: 
Unterschrift: 
2. aus: 
Gestalt: Augen: Haar: 
Alter: Besondere Kennzeichen: 
Unterschrift: 
3. aus.............................. .....·............ . 
Gestalt: Augen: Haar: 
Alter: Besondere Kennzeichen: 
Unterschrift: 
  
  
[Seite 3 bis 14 leeres Papier.) 
(Seite 15.) 
nicht eine besondere Bescheinigung ertheilt wird. 
[Seite 16 leeres Papier.] 
Bescheinigung über die Entrichtung der Landessteuern, soweit dieserhalb 
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