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Formular IV. 
Zeugniß. 
Impfbezirk Impfliste Nr. 
, geboren den 19 ., hat im 
Jahre die natürlichen Blattern überstanden; ist im Jahre 
mit Erfolg geimpft worden und ist demgemäß von der Impfung befreit. 
., den .19. 
N. N., 
Arzt (Impfarzt). 
Rückseite. 
(wie bei Formular I.) 
Bemerkung. 
Das Formular IV ist für diejenigen Fälle bestimmt, in denen — sowohl bei ersten 
Impfungen, als bei späterer (Wiederimpfung) — eine gänzliche Befreiung von der 
Impfung stattfindet. Besteht der Befreiungsgrund darin, daß das Kind die natürlichen 
Blattern überstanden hat, so sind die Worte „ist im Jahre rc. rc.“ bis „worden“ auszu- 
streichen; ist dagegen das Kind von der Impfung befreit, weil es bereits mit Erfolg geimpft 
worden ist, so sind die Worte „hat im Jahre 2c. 2c.“ bis „überstanden“ auszustreichen. 
Der Name des Impfbezirks und die Nummer der Impfliste ist von demjenigen Impf- 
arzte, beziehungsweise derjenigen Behörde, in deren Impfliste das betreffende Kind eingetragen 
ist, aus zufüllen, sobald ihnen das Zeugnuiß zur Führung des Befreiungsnachweises vorgelegt 
wird.