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Mustcr  5.
(Ausführungsbestimmungen  3  12  Abs.  66)

Rescheinigung.

Die  unterzeichnete  Behörde  bescheinigt  hiermit  daß  die  nachstehenden  mit  dem  Anspruch  auf
Abgabebefreiung  von  (Firma)  in

zur  Beförderung  nach  dem  Ausland  verladenen“)  —  Waren,  nämlich

(Bezeichnung  der  Waren  nach  Gattung,  Menge,  Art  der  Verpackung,  Marke  und  Nummer  und  sonstigen
Unterscheidungsmerkmalen)

mit  dem  Schiffe  mi:  dem  Schiffe

von  von

in  nach

am  am

eingeführt  sind  ausgeführt  sind.  .....................................
,den.  ten  19

(Bezeichnung  der  Behörde)

(Amtsstempelabdruck)  (Unterschrift)

)  Falls  nicht  zutreffend,  zu  streichen.